richiesta congedo straordinariorichiesta congedo straordinario

Al ______________

SEDE 

Richiesta congedo straordinario per gravi e documentati motivi familiari

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________  in servizio presso ________________________________________________________________  in qualità di ________________________________ Area ___________(C.C.N.L. 16/11/2022)  con contratto a tempo □ indeterminato □ determinato dal _________ al __________  

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CHIEDE 

di poter usufruire del congedo straordinario per gravi e documentati motivi familiari,  previsto dall’art. 42, comma 5, del D.Lgs. n. 151/2001 e s.m.i., per il periodo dal  ______________________ al _____________________, per assistere il familiare:  ____________________________________ nato a _____________________________________  il _________________, C.F. ____________________________ legato al/alla sottoscritto/a dal  seguente rapporto di parentela: ____________________________________________________ (qualora ricorra la fattispecie, indicare “convivente di fatto di cui all’art. 1, comma 36, della  L. n. 76/2016” o “altra parte dell’unione civile di cui all’art. 1, comma 20, della L. n.  76/2016 ”, considerati a tal fine al pari del coniuge).  

A tal fine si allega: 

– certificazione ai sensi della L. 104/92, attestante la condizione di handicap in situazione  di gravità del soggetto disabile da assistere; 

– autocertificazione sostitutiva di atto notorio delle condizioni previste dalla legge; – documentazione del medico del SSN, o della struttura sanitaria, in caso di ricoveri. 

Data ______________________ 

Firma _______________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000) 

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________  nato/a a ______________________________________ (_____) il ________________________  residente a _____________________ (___) in Via ______________________________ n. _____  

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o  uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e dei controlli  che il Comune di ………………………………………………………… potrà effettuare per  verificare quanto dichiarato, 

DICHIARA 

– di avere diritto alla fruizione del congedo straordinario per l’assistenza in favore  del/della Sig./Sig.ra _____________________________________________________________  nato/a a ___________________________________________ il ___________________________  residente a _________________________________ in via ______________________________,  in quanto in mancanza/decesso/presenza di patologie invalidanti delle seguenti figure  (indicare eventualmente, in ordine, le categorie di parentela elencate nell’art. 42, comma 5,  D.Lgs. n. 151/2000 e s.m.i.) _______________________________________________________; 

– che lo stesso soggetto da assistere è (barrare la casella che interessa): □ convivente con il/la sottoscritto/a; 

□ non ancora convivente con il/la sottoscritto/a. Il/la sottoscritto/a si impegna ad  instaurare la convivenza con il soggetto da assistere entro l’inizio del periodo di  congedo richiesto e a mantenerla per tutta la durata dello stesso; 

– che lo stesso soggetto da assistere (barrare la casella che interessa): 

□ non è ricoverato a tempo pieno; 

□ è ricoverato a tempo pieno presso ______________________________________ ed è  stata richiesta dai sanitari la presenza del soggetto che presta assistenza (come  risulta da documentazione allegata); 

□ è ricoverato a tempo pieno presso ______________________________________ ed è  stata richiesta dai sanitari la presenza del soggetto che presta assistenza (come  risulta da documentazione allegata); 

– che nei confronti dello stesso soggetto da assistere (barrare la/le casella/e che  interessa/interessano):

□ non è stata richiesta la fruizione, per il medesimo periodo, del congedo  straordinario da parte di altro soggetto lavoratore dipendente; 

□ i seguenti soggetti, lavoratori dipendenti, fruiscono dei permessi di cui all’art. 33,  comma 3, della L. n. 104/1992 (ovvero) art. 33 del D.Lgs. n. 151/2001 (ovvero) art. 33,  comma 2, della L. n. 104/1992 e art. 42, comma 1, del D.Lgs. 151/2001 (scegliere i  riferimenti normativi di interesse): _____________________________ dipendenti presso  ____________________________. In ogni caso, la fruizione dei vari istituti da parte di  tutti i soggetti beneficiari non avverrà nelle medesime giornate. 

Data ______________________ 

Firma _______________________________ 

ALLEGARE DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’

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