Il TSO: disciplina
Il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera è regolato dagli artt. 33, 34 e 35 della legge n. 833 del 1978, con i quali è stata trasposta nella legge istitutiva del servizio sanitario nazionale la disciplina introdotta pochi mesi prima dalla legge n. 180 del 1978, la cosiddetta legge Basaglia.
Quest’ultima, disponendo la chiusura dei manicomi, ha segnato il passaggio da una visione custodialista, finalizzata alla difesa sociale, a una visione volta alla cura della persona affetta da disabilità psichica, costituendo una tappa fondamentale del cambiamento di paradigma culturale, scientifico e normativo nel trattamento della salute mentale e contribuendo al riconoscimento, anche in favore delle persone affette da disabilità mentale, della pienezza dei diritti costituzionali (Corte Cost., sentenza n. 99 del 2019).
Lo stesso art. 33 della legge n. 833 del 1978, al secondo comma, riconduce gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori all’art. 32 Cost., stabilendo che essi si svolgono «nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura». E tanto dispone con portata generale, riferendosi a tutti i cosiddetti trattamenti sanitari «obbligatori» disposti dal sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico, compresi i trattamenti obbligatori extraospedalieri.
Il trattamento sanitario coattivo può intervenire nei casi più diversi, da quello di persone affette da una persistente infermità psichica, eventualmente già interdette, inabilitate o assistite da amministratore di sostegno, a quello di persone che solo occasionalmente si trovino in una condizione di alterazione, non infrequentemente dovuta a condizioni sociali di marginalizzazione e di abbandono.
La giurisprudenza di legittimità ha dato atto di queste variabili, affermando che «[n]onostante, dal punto di vista normativo, un paziente sia considerato, secondo una visione dicotomica, capace oppure incapace, la realtà clinica suggerisce che possano esistere degli spazi di autonomia e libertà decisionale residui anche in pazienti sottoposti a TSO», osservando come nella prassi debbano operare approcci multidimensionali, volti alla valutazione caso per caso, nel singolo paziente, della capacità a prestare il consenso (Corte di cassazione, ordinanza n. 509 del 2023).
Il TSO come misura di protezione della persona
Dal punto di vista delle garanzie costituzionali, il trattamento sanitario in degenza ospedaliera costituisce un vero e proprio trattamento sanitario coattivo, in quanto disposto contro la volontà dell’interessato e incidente sulla sua libertà fisica. La misura si pone così sul crinale tra la libertà di autodeterminazione in materia di salute e la regola del consenso, da un lato, e l’esigenza di protezione della salute della persona stessa, dall’altro, che giustifica in via d’eccezione un trattamento contro la sua volontà imposto mediante coazione fisica.
Per costante giurisprudenza costituzionale, allorché un trattamento sia configurato dalla legge non soltanto come obbligatorio, e dunque rimesso alla spontanea esecuzione, ma come coattivo, potendo il destinatario esservi assoggettato con la forza, le garanzie dell’art. 32, secondo comma, Cost. si aggiungono a quelle dell’art. 13 Cost., che tutela la libertà personale.
Incide, infatti, sulla libertà personale ogni misura che comporti una coazione fisica della persona, salvo che la restrizione della libertà di disporre del proprio corpo abbia carattere momentaneo e del tutto trascurabile (sentenze Corte Cost. n. 203 del 2024, n. 205, n. 127 e n. 22 del 2022, n. 275 del 2017, n. 222 del 2004, n. 105 del 2001 e n. 419 del 1994).
Tra le misure restrittive della libertà personale è stato annoverato anche ogni trattamento medico suscettibile di essere eseguito con la forza nei confronti del paziente, ritenendolo per ciò stesso qualificabile non solo come obbligatorio ai sensi dell’art. 32, secondo comma, Cost., ma anche come coattivo ai sensi dell’art. 13 Cost. (sentenze n. 203 e n. 135 del 2024, n. 22 del 2022 e n. 238 del 1996).
Presupposto del trattamento di cui all’art. 35 della legge n. 833 del 1978, invero, è la mancanza di consenso della persona interessata. Inoltre, il trattamento è portato a esecuzione coattiva dai vigili urbani, in quanto polizia amministrativa sanitaria, mediante accompagnamento presso un presidio ospedaliero da cui la persona non può allontanarsi per tutta la durata della misura, prevista per un termine ordinario di sette giorni, salva proroga da disporsi, come detto, reiterando le fasi e i presupposti del procedimento originario.
È indubbio, dunque, che ai trattamenti sanitari coattivi si applicano tutte le garanzie dell’art. 13 Cost., proprio in conseguenza della situazione di evidente assoggettamento fisico della persona a un potere pubblico in grado di vincere con la forza ogni sua contraria volontà (sentenze n. 203 e n. 135 del 2024, n. 22 del 2022 e n. 238 del 1996).
Finalità del TSO
Quanto alle finalità che legittimano il trattamento sanitario coattivo, esse trovano la loro ragion d’essere essenzialmente nell’art. 32 Cost.
Nell’attuale contesto normativo, sono scomparsi i riferimenti alla pericolosità per gli altri e al «pubblico scandalo» che, invece, connotavano le misure di ricovero provvisorio o definitivo nei manicomi nella già richiamata legge n. 36 del 1904. In quella disciplina, la richiesta di ricovero coattivo – previsto senza limiti di tempo, dunque anche per l’intera vita – poteva essere formulata non solo dai parenti dell’infermo, ma anche da chiunque altro nell’interesse «della società».
Chiamata a pronunciarsi su quella disciplina, la Corte Costituzionale ne diede però una lettura costituzionalmente orientata anche sotto il profilo delle finalità, affermando che il ricovero «non è disposto contro il soggetto a titolo di pena o di misura di sicurezza, ma, quanto meno prevalentemente, a favore di lui, a protezione della sua salute e della sua integrità fisica» (sentenza n. 74 del 1968).
I presupposti sostanziali del trattamento sanitario coattivo, come vedremo previsti dagli artt. 33 e 34 della legge n. 833 del 1978, riflettono la finalità eminente cui il trattamento è indirizzato, ossia la tutela della salute del paziente stesso.
La giurisprudenza di legittimità ha confermato questa impostazione, incentrata sul principio personalista, affermando che il trattamento sanitario coattivo in condizioni di degenza ospedaliera non è una misura di difesa sociale, ma deve essere necessariamente finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente stesso (Corte di cassazione, ordinanze n. 4000 del 2024 e n. 509 del 2023).
L’art. 32 Cost., pertanto, costituisce insieme causa e limite del trattamento sanitario coattivo, che non trova giustificazione se non nella cura della persona interessata.
Del resto, sul piano sostanziale, il legislatore ha espresso un favor verso forme di tutela preventiva che comportino la minore limitazione possibile della capacità di agire, quali l’istituto dell’amministrazione di sostegno che – a differenza dei tradizionali istituti dell’interdizione e dell’inabilitazione – plasma i rimedi della rappresentanza e dell’assistenza sulle effettive e concrete condizioni di vita dell’interessato, conservando al beneficiario la capacità di agire per tutti gli atti che non richiedono la rappresentanza esclusiva o l’assistenza necessaria dell’amministratore di sostegno (sentenze n. 144 e n. 114 del 2019).
I trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale
Gli artt. 33, 34 e 35 della legge n. 833 del 1978 disciplinano i presupposti sostanziali e le condizioni procedimentali dei TSO per malattie mentali.
Presupposti sostanziali per TSO di malato mentale
Quanto ai profili sostanziali, il trattamento può essere adottato «solo se», ai sensi dell’art. 34, quarto comma, della citata legge, ricorrono tre presupposti:
- a) l’esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici
- b) la mancata accettazione degli stessi da parte dell’infermo
- c) l’assenza di condizioni e circostanze per l’adozione di tempestive e idonee misure extraospedaliere.
In relazione al secondo presupposto sostanziale (la mancata accettazione degli interventi), l’art. 33, quinto comma, prevede che i trattamenti «devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato», prospettando il trattamento coattivo come extrema ratio, in coerenza con il principio espresso dal primo comma della stessa disposizione, per cui gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari.
Secondo la giurisprudenza di legittimità, i richiamati presupposti sostanziali costituiscono autonomi elementi di valutazione della cui esistenza la motivazione del decreto di convalida deve dare conto ai fini della validità della misura (Cass., ord. n. 509 del 2023; in questo senso, già Corte di cassazione, prima sezione civile, sentenza 23 giugno 1998, n. 6240).
Dunque, l’incidenza sulla libertà personale comporta che il trattamento sanitario coattivo debba operare quale extrema ratio, ossia nell’osservanza del principio del minor sacrificio necessario, desumibile dall’art. 13 Cost. in relazione a tutte le misure privative della libertà personale (sentenza n. 22 del 2022, concernente le REMS; sentenza n. 250 del 2018, relativa alle misure di sicurezza detentive; sentenza n. 179 del 2017, in tema di pena detentiva; sentenza n. 265 del 2010, riferita alle misure cautelari).
La Corte Costituzionale ha affermato, infatti, che gli artt. 13 e 32, secondo comma, Cost., unitamente all’art. 2 Cost., che tutela i diritti involabili della persona, tra cui la sua integrità psicofisica, esigono che il legislatore preveda trattamenti sanitari coattivi in chiave, appunto, di extrema ratio ed entro i limiti della proporzionalità in rapporto alle necessità terapeutiche e al rispetto della dignità della persona (sentenza n. 22 del 2022).
Il requisito della ricerca del consenso fino a dove è possibile, già presente nella legge Basaglia e poi nella legge n. 833 del 1978, risulta oggi ulteriormente rafforzato dalla legge 22 dicembre 2017, n. 219 (Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento), che ha affermato, rispetto alla generalità dei trattamenti medici, la necessità, di regola, del consenso libero e informato del paziente maturato in seno all’alleanza terapeutica con il medico (Corte Cost., sentenze n. 438 del 2008, n. 253 del 2009, n. 242 del 2019, n. 135 del 2024, n. 66 del 2025; ordinanza n. 207 del 2018).
Presupposti procedurali per TSO di infermo di mente
La legge, inoltre, circonda il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera di garanzie procedimentali e processuali.
Le garanzie procedimentali precedono l’adozione del provvedimento sindacale e consistono in un duplice parere medico. Il provvedimento è adottato su proposta motivata di un medico (art. 33, terzo comma) sottoposta a «convalida» – così testualmente l’art. 34, quarto comma, ultimo periodo – di un secondo medico dell’unità sanitaria locale, dunque appartenente al servizio sanitario nazionale, normalmente uno specialista in psichiatria.
Il sindaco adotta il provvedimento che dispone il trattamento entro quarantotto ore dalla convalida da parte dello specialista (art. 35, primo comma), motivando espressamente in ordine all’esistenza dei tre presupposti sostanziali sopra richiamati, tra cui la ricerca dell’alleanza terapeutica e l’assenza di soluzioni per ovviare al ricovero ospedaliero (art. 34, quarto comma, ultimo periodo).
Costituiscono garanzie procedimentali, inoltre, il diritto della persona, nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, di comunicare con chi ritenga opportuno e il diritto, esercitabile da chiunque, di chiedere al sindaco la revoca o la modifica del provvedimento che ha disposto il trattamento o della sua proroga (art. 33, commi sesto e settimo).
La convalida giurisdizionale del TSO
Sul piano processuale l’art. 35 della legge n. 833 del 1978 disciplina la convalida giurisdizionale.
La disposizione prevede che il provvedimento sindacale deve essere notificato, entro quarantotto ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune (art. 35, primo comma). Il giudice tutelare, entro le successive quarantotto ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o a non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco.
In caso di mancata convalida, il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera (art. 35, secondo comma). La proroga del trattamento oltre il settimo giorno ripete lo schema originario della proposta motivata del medico, del provvedimento sindacale e della convalida giurisdizionale (art. 35, quarto comma).
Non è previsto un termine massimo di durata del trattamento.
L’omissione delle comunicazioni previste dalle richiamate disposizioni comporta la cessazione di ogni effetto del provvedimento e, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, configura il reato di omissione di atti d’ufficio (art. 35, settimo comma).
L’audizione della persona sottoposta a TSO nel giudizio di convalida
L’audizione personale costituisce adempimento essenziale della procedura, sia perché rispettoso della dignità della persona, sia perché funzionale allo scopo dell’istituto, per comprendere le concrete e attuali condizioni di menomazione fisica o psichica della persona e la loro incidenza sulla capacità di provvedere ai propri interessi personali e patrimoniali, consentendo di perimetrare i poteri gestori dell’amministratore alle effettive esigenze del beneficiario (Corte di cassazione, prima sezione civile, ordinanze n. 32219 del 2023 e 19 gennaio 2023, n. 1667).
L’audizione della persona sottoposta a trattamento sanitario obbligatorio da parte del giudice tutelare prima della convalida del provvedimento sindacale assolve a diverse funzioni, in relazione a ciascuna delle quali essa appare necessaria.
In primo luogo, l’audizione costituisce presidio giurisdizionale minimo, parte dello statuto costituzionale della libertà personale ai sensi degli artt. 13, 24 e 111 Cost. Essa è necessaria per la verifica in concreto dei presupposti sostanziali che giustificano il trattamento ed è funzionale alla sua convalida, atteso che alla mancata convalida consegue la cessazione della restrizione della libertà personale.
L’audizione, da questo punto di vista, risponde all’esigenza di assicurare maggiori cautele nell’applicazione dei trattamenti sanitari coattivi, affinché siano disposti in via residuale e nei soli casi effettivamente previsti dalla legge.
In secondo luogo, l’audizione da parte del giudice tutelare presso il luogo in cui la persona si trova – normalmente un reparto del servizio psichiatrico di diagnosi e cura – è certamente garanzia che il trattamento venga eseguito nel rispetto dell’art. 13, quarto comma, Cost., che sancisce il divieto di violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni della libertà personale, e nei limiti imposti dal rispetto della persona umana, ai sensi dell’art. 32, secondo comma, Cost.
Infine, il diritto di essere sentiti assume particolare rilievo nei confronti delle persone fragili, come possono essere coloro che si trovano sottoposti a un trattamento sanitario coattivo per alterazione psichica, sia essa transitoria o permanente. Per questo profilo, l’audizione assume la valenza di strumento di primo contatto, che consente di conoscere le reali condizioni in cui versa la persona interessata, anche dal punto di vista dell’esistenza di una rete di sostegno familiare e sociale.
L’audizione della persona interessata prima della convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario coattivo, pertanto, consente al giudice tutelare di individuare il percorso in cui instradare le forme di miglior ausilio della persona in relazione alla sua condizione soggettiva.
Il controllo giurisdizionale sui provvedimenti di TSO
I successivi commi dell’art. 35 della legge n. 833 del 1978 disciplinano il controllo giurisdizionale sui provvedimenti adottati, nella forma del contraddittorio differito. Per ciò che qui rileva, la persona sottoposta a trattamento sanitario obbligatorio e chiunque vi abbia interesse possono proporre ricorso contro il provvedimento sindacale convalidato avanti al tribunale competente per territorio (art. 35, ottavo comma).
Al riguardo, però, è doveroso precisare che la giurisprudenza di legittimità ha escluso che la nozione di «chiunque», ai fini della possibilità di proporre opposizione, comporti una legittimazione diffusa, circoscrivendola in capo a soggetti che abbiano un interesse concreto e attuale a far valere la legittimità del trattamento, in ragione di un rapporto stretto e personale con il paziente che vi è sottoposto (Corte di cassazione, ordinanze n. 4229 e n. 4000 del 2024).
Nel giudizio di opposizione, la parte può stare in giudizio personalmente o assistita da un difensore. Il decreto di fissazione dell’udienza è notificato alle parti e al pubblico ministero. Su istanza della parte o del pubblico ministero, il presidente del tribunale può disporre la sospensione del trattamento prima dell’udienza di comparizione, evidentemente laddove sia ancora in corso (art. 35, commi decimo e seguenti).
REMS e TSO: differenze
Esistono nell’ordinamento altri istituti che presuppongono la pericolosità sociale della persona affetta da infermità mentale e che sono finalizzati anche alla protezione dell’incolumità e di diritti costituzionali di terzi, quali le misure di sicurezza, e, in particolare, l’assegnazione alle REMS.
Sul tema è stato chiarito che i due istituti, trattamento sanitario coattivo e assegnazione alle REMS, hanno presupposti diversi, richiedendo soltanto la misura di sicurezza una manifestazione della pericolosità sociale nel compimento di fatti costituenti reato e una valutazione della pericolosità stessa anche in termini prognostici, a tutela della collettività. La «natura “ancipite”» della misura di sicurezza, la sua duplice «polarità», di cura e tutela dell’infermo e di contenimento della pericolosità sociale (Corte Cost., sentenza n. 22 del 2022), difettano nel trattamento sanitario coattivo in degenza ospedaliera, che resta, invece, ispirato al principio personalista e finalizzato essenzialmente alla cura della persona.
