richiesta permesso 104

Al ______ 

SEDE 

Richiesta permessi art. 33 L. 104/92 (per l’assistenza a familiari portatori di  handicap in stato di gravità)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________  in servizio presso ________________________________________________________________  in qualità di ________________________________ Area ___________(C.C.N.L. 16/11/2022)  con contratto a tempo □ indeterminato □ determinato dal _________ al __________  

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CHIEDE 

di poter usufruire dei permessi mensili (3 GIORNI O 18 ORE) previsti dall’art. 33, comma  3, della L. n. 104/1992 per assistere il seguente soggetto con disabilità grave:  _______________________________________________ nato a __________________________  il _________________, C.F. ____________________________ legato al/alla sottoscritto/a dal  seguente rapporto di parentela (qualora ricorra la fattispecie, indicare “convivente di fatto  di cui all’art. 1, comma 36, della L. n. 76/2016” o “altra parte dell’unione civile di cui  all’art. 1, comma 20, della L. n. 76/2016”, considerati a tal fine al pari del coniuge): 

_______________________________________________________ . 

A tal fine si allega:  

– certificazione ai sensi della L. 104/92, attestante la condizione di handicap in situazione  di gravità del soggetto disabile da assistere; 

– autocertificazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il carattere dell’assistenza. Data ______________________ 

Firma _______________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (ai sensi dell’art. 47  D.P.R. 445/2000) 

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________  nato/a a ___________________________________________ (_____) il ____________________ residente a _____________________ (___) in Via _______________________________ n. ____ 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o  uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e dei controlli  che il Comune di ……………………………………………………………… potrà effettuare  per verificare quanto dichiarato, 

DICHIARA 

(barrare la casella che interessa) 

□ che sarà l’unico lavoratore/l’unica lavoratrice dipendente che usufruirà dei permessi di  cui all’art. 33, comma 3, della L. n. 104/1992 e s.m.i. per l’assistenza prestata in favore  del/della Sig./Sig.ra _____________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ il ____________________ residente a ______________________________________________________________________  in via _________________________________________________; 

□ che usufruirà dei permessi di cui all’art. 33, comma 3, della L. n. 104/1992 e s.m.i. per  l’assistenza prestata in favore del/della Sig./Sig.ra __________________________________  nato/a a __________________________________________ il ________________ residente a  __________________________________________________________________________ in via  ____________________________________, in alternativa con __________________________,  dipendente/i presso _________________________, C.F./P. IVA ________________________,  con sede legale/operativa a __________________, in Via _____________________________,  n. ___________; 

□ che nei confronti dello stesso soggetto da assistere, il/i seguente/i soggetto/i  fruisce/fruiscono del congedo straordinario ex art. 42, comma 5, del D.Lgs. n. 151/2001  (ovvero) dei permessi di cui all’art. 33 del D.Lgs 151/2001 (ovvero) dei permessi di cui  all’art. 33, comma 2, della L. n. 104/1992 e art. 42, comma 1, del D.Lgs. 151/2001 (scegliere i  riferimenti normativi di interesse): _________________________________ dipendente/i presso  ____________________________. In ogni caso, la fruizione dei vari istituti da parte di tutti i  soggetti beneficiari non avverrà nelle medesime giornate; 

□ (solo se la residenza della persona assistita è in un comune situato a distanza stradale superiore a  150 km rispetto a quello del lavoratore) di impegnarsi a fornire di volta in volta apposita  attestazione del raggiungimento del luogo di residenza dell’assistito/a, mediante titolo di  viaggio, o altra documentazione idonea;

□ che l’assistito/a non è ricoverato a tempo pieno; 

ovvero 

□ di dover prescindere dalla condizione di “non ricovero” dello stesso/della stessa in  quanto rientrante nel seguente caso (come risulta da documentazione allegata): 

¤ interruzione del ricovero per necessità del disabile di recarsi fuori della struttura che  lo ospita per effettuare visite o terapie; 

¤ ricovero a tempo pieno di un disabile in coma vigile e/o in situazione terminale; ¤ ricovero a tempo pieno di un soggetto in situazione di disabilità grave per il quale  risulti documentato dai sanitari della struttura il bisogno di assistenza da parte di un  genitore o di un familiare; 

– di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’Amministrazione ogni qualsiasi  variazione in merito a quanto dichiarato nella presente richiesta. 

Data ______________________ 

Firma _______________________________ 

ALLEGARE DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’

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