Al ______
SEDE
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Richiesta permessi art. 33 L. 104/92 (per l’assistenza a familiari portatori di handicap in stato di gravità)
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ in servizio presso ________________________________________________________________ in qualità di ________________________________ Area ___________(C.C.N.L. 16/11/2022) con contratto a tempo □ indeterminato □ determinato dal _________ al __________
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CHIEDE
di poter usufruire dei permessi mensili (3 GIORNI O 18 ORE) previsti dall’art. 33, comma 3, della L. n. 104/1992 per assistere il seguente soggetto con disabilità grave: _______________________________________________ nato a __________________________ il _________________, C.F. ____________________________ legato al/alla sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela (qualora ricorra la fattispecie, indicare “convivente di fatto di cui all’art. 1, comma 36, della L. n. 76/2016” o “altra parte dell’unione civile di cui all’art. 1, comma 20, della L. n. 76/2016”, considerati a tal fine al pari del coniuge):
_______________________________________________________ .
A tal fine si allega:
– certificazione ai sensi della L. 104/92, attestante la condizione di handicap in situazione di gravità del soggetto disabile da assistere;
– autocertificazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il carattere dell’assistenza. Data ______________________
Firma _______________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000)
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ nato/a a ___________________________________________ (_____) il ____________________ residente a _____________________ (___) in Via _______________________________ n. ____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e dei controlli che il Comune di ……………………………………………………………… potrà effettuare per verificare quanto dichiarato,
DICHIARA
(barrare la casella che interessa)
□ che sarà l’unico lavoratore/l’unica lavoratrice dipendente che usufruirà dei permessi di cui all’art. 33, comma 3, della L. n. 104/1992 e s.m.i. per l’assistenza prestata in favore del/della Sig./Sig.ra _____________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ il ____________________ residente a ______________________________________________________________________ in via _________________________________________________;
□ che usufruirà dei permessi di cui all’art. 33, comma 3, della L. n. 104/1992 e s.m.i. per l’assistenza prestata in favore del/della Sig./Sig.ra __________________________________ nato/a a __________________________________________ il ________________ residente a __________________________________________________________________________ in via ____________________________________, in alternativa con __________________________, dipendente/i presso _________________________, C.F./P. IVA ________________________, con sede legale/operativa a __________________, in Via _____________________________, n. ___________;
□ che nei confronti dello stesso soggetto da assistere, il/i seguente/i soggetto/i fruisce/fruiscono del congedo straordinario ex art. 42, comma 5, del D.Lgs. n. 151/2001 (ovvero) dei permessi di cui all’art. 33 del D.Lgs 151/2001 (ovvero) dei permessi di cui all’art. 33, comma 2, della L. n. 104/1992 e art. 42, comma 1, del D.Lgs. 151/2001 (scegliere i riferimenti normativi di interesse): _________________________________ dipendente/i presso ____________________________. In ogni caso, la fruizione dei vari istituti da parte di tutti i soggetti beneficiari non avverrà nelle medesime giornate;
□ (solo se la residenza della persona assistita è in un comune situato a distanza stradale superiore a 150 km rispetto a quello del lavoratore) di impegnarsi a fornire di volta in volta apposita attestazione del raggiungimento del luogo di residenza dell’assistito/a, mediante titolo di viaggio, o altra documentazione idonea;
□ che l’assistito/a non è ricoverato a tempo pieno;
ovvero
□ di dover prescindere dalla condizione di “non ricovero” dello stesso/della stessa in quanto rientrante nel seguente caso (come risulta da documentazione allegata):
¤ interruzione del ricovero per necessità del disabile di recarsi fuori della struttura che lo ospita per effettuare visite o terapie;
¤ ricovero a tempo pieno di un disabile in coma vigile e/o in situazione terminale; ¤ ricovero a tempo pieno di un soggetto in situazione di disabilità grave per il quale risulti documentato dai sanitari della struttura il bisogno di assistenza da parte di un genitore o di un familiare;
– di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’Amministrazione ogni qualsiasi variazione in merito a quanto dichiarato nella presente richiesta.
Data ______________________
Firma _______________________________
ALLEGARE DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’
